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兰州市确定城镇基本医疗保险定点医药机构工作规范(暂行)
日期:2017-04-07 访问次数: 字号:[ ]

 

兰州市确定城镇基本医疗保险

定点医药机构工作规范

(暂行)

为加强全市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店(以下简称“定点医药机构”)协议管理,规范定点医药机构服务协议签订经办流程,根据《兰州市人力资源和社会保障局关于印发<兰州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法>的通知》(兰人社发〔2016〕78号)精神,结合我市医保经办实际,特制定兰州市确定基本医疗保险定点医药机构工作规范(暂行)。

一、申请

兰州市辖区内符合卫计、药监等相关行政部门规定执业条件、取得相关证照并愿意承担医疗保险服务、方便基本医疗保险参保人员就医、购药的医疗机构和零售药店,可申请承担医疗保险服务工作。按要求填报《兰州市基本医疗保险定点医药机构申报登记表》一式三份,交所在地县区医保经办部门。县区经办工作人员一次性告知申办条件、流程及相关要求。

二、受理初审

医药机构应当如实向所在县区医保经办部门提交有关材料,并对其申请材料的真实性负责。

医疗机构提交的材料:⑴申请书;⑵《兰州市基本医疗保险定点医药机构申报登记表》(附件2);⑶医疗机构执业许可证、营业执照(或事业单位法人证书);⑷机构设置批复文件、等级评审文件或卫计部门出具的相当等级证明材料;⑸法人及经营者(负责人)身份证复印件;⑹《兰州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构零售药店综合评定项目及量化评分表》(附件4);⑺人员花名册(附件6);⑻医师、护师(士)及药技等人员专业技术资格证、执业证、职称证、身份证复印件;⑼房屋产权证或租赁合同;⑽对药品、医用耗材购进、使用、存货等环节实行计算机实时管理,提供机构购进(配送)、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张;⑾设备清单与设备发票复印件;⑿全体员工参加社会保险相关材料。(以上材料均需提供原件和与之相一致的复印件一份)

零售药店提交的材料:⑴申请书;⑵《兰州市基本医疗保险定点医药机构申报登记表》(附件2);⑶药品经营许可证(含GSP)、营业执照;⑷连锁药店总部的药品经营许可证;⑸法人及经营者(负责人)身份证复印件;⑹《兰州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构零售药店综合评定项目及量化评分表》(附件4);⑺人员花名册(附件6);⑻执业药师资格证、注册证、身份证复印件,其他药学技术人员的执业证书、专业技术资格证、注册证、身份证复印件;⑼房屋产权证或租赁合同;⑽对药品、医用耗材购进、使用、存货等环节实行计算机实时管理,提供机构购进(配送)、使用、存货等环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件至少6张;承诺书:承诺按医保经办机构要求传送实时刷卡结算影像信息;⑾药店现销售的基本医疗保险药品目录的药品清单和统计表;⑿全体员工参加社会保险相关材料。(以上材料均需提供原件和与之相一致的复印件一份)

县区医保经办机构定期集中受理自评分85分以上的医药机构定点申请。在集中受理期间,经办人员应当场对递交的申请材料进行初审,并出具回执单。申请材料不齐全或不符合条件的,不予受理。县区医保经办机构可通过材料审查、社会保险信息系统核查、函询相关行政部门意见等形式对医药机构申报材料和信息进行审核。审核后,退回材料原件,留存复印件。

基本医疗保险定点医药机构申请,原则上一年受理一次,每年三月份受理,受理期为二十二个工作日,逾期自动顺延至下一受理期。

三、核查评估

(一)现场核查

各县区医保经办部门成立医保定点核查工作组,对初审合格的医药机构所申报的材料和信息进行现场核查,并对医药机构的内部管理、信息化建设、医疗服务能力等情况是否符合医疗保险管理要求进行检查,检查后的评分由医药机构签章确认。现场核查工作结束后,县区医保经办机构汇总意见报市医保局进行评估。现场核查工作期限为十五个工作日。

(二)评估

市医保局根据基本医疗保险定点医药机构协议条件,组成评估工作组。评估组成员由市、县(区)医保经办机构相关业务科室负责人、参保人员代表、省医疗保险管理专业委员会专家、医(药)学专家组成。评估内容包括:医药机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺等。评估期限为十个工作日。

四、确定

市医保局根据评估意见,最终确定拟新增定点医药机构名单和住院医疗机构结算标准。

五、系统验收

市医保局负责拟新增定点医药机构名单函告市人社局信息办;拟新增的定点医药机构按照医疗保险信息化管理要求,配备相应的信息设备并进行信息系统改造联网和测试;市人社局信息办对拟新增的医药机构医保信息系统进行验收确认并函复市医保局。

六、公示

市医保局将市人社局信息办验收确认的拟新增定点医药机构名单在市人社局门户网站上向社会公示,公示期为5天。公示期间接到相关举报投诉的,市医保局经调查核实,情况属实的,不签订医保服务协议。

七、协议签订和报备

市医保局与信息系统验收通过具经公示无异议的新增医药机构签订医保定点服务协议,并将新增定点医药机构名单报市人力资源社会保障行政部门备案。因医药机构原因,未能在约定日期内签订服务协议的,视作自动放弃。

八、培训

市医保局组织相关科室对新增定点医药机构的负责人、相关业务人员进行医疗保险业务培训。

九、其他

工伤、生育保险定点医疗机构确定暂参照本规范执行。

本工作规范自发布之日起实施。

    

 附件1:基本医疗保险定点医药机构申办流程。

附件2:兰州市基本医疗保险定点医药机构申报登记表。

附件3:兰州市基本医疗保险新增协议定点医疗机构零售药店综合评定项目及量化评分标准表。

附件4:基本医疗保险定点医药机构申报人员花名册。

附件5:承诺书模版

 

                                                                                      2017年4月5日

来源:城关区医疗保险局

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